上記の内容を確認し、同意します。

※「必須」の項目は全て入力してください。
※半角カタカナ・機種依存文字は使用しないでください。
※その他ご要望等ございましたら【お問い合わせ内容】に詳細をご記入ください。

当サイトは暗号化通信に対応しています。 送信内容を第三者に読み取られることなく安心して送信できます。


入力頂いた内容は以下のとおりです。
内容をご確認のうえ、「送信する」ボタンを押して下さい。
保障内容・保険料のお問い合わせ
➀がん保険の保障内容・保険料➁医療保険の保障内容・保険料➀➁両商品の保障内容・保険料商品内容の説明を聞きたい(メール説明)商品内容の説明を聞きたい(WEB説明)
学会の会員番号
お名前 (必須)
 例:開東 太郎
ふりがな(必須)
 例:かいとう たろう
性別(必須)
男性女性
生年月日(必須)
 年 月 
メールアドレス (必須)
電話番号(必須)
 -  - 
配偶者
お名前   例:開東 花子
ふりがな  例:かいとう はなこ
性別   男性女性
生年月日  年 月 
お子さま
お名前   例:開東 一郎
ふりがな  例:かいとう いちろう
性別   男性女性
生年月日  年 月 
お子さま
お名前   例:開東 次郎
ふりがな  例:かいとう じろう
性別   男性女性
生年月日  年 月 
お問い合わせ内容
※個人情報の取扱についてはプライバシーポリシーでご確認ください。


送信が完了しました。
追って確認のメールをお送りします。

万一メールが届かない場合は、ご入力いただいたアドレスに間違いがある可能性がございますので、下記にご連絡いただきますようお願いいたします。

株式会社カイトー
TEL: 03-3369-8811
(月曜日から金曜日 9:00〜17:00 ただし祝日・年末年始を除きます)
E-Mail: med.lia-ins@kaito.co.jp